Coparticipação: guia rápido sobre o que é, como funciona e se vale a pena

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Planos de saúde com coparticipação vêm ganhando destaque no mercado de saúde suplementar, com mensalidades mais baixas o usuário tem acesso a mesma cobertura, pagando mais de acordo com o uso.

Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), esse tipo de plano já corresponde a cerca de 52% do mercado. Para as empresas, especialmente as pequenas, essa modalidade pode facilitar a gestão de saúde, viabilizando a oferta de benefícios para seus funcionários, uma vez que os valores podem ser bem mais baixos.

Para entender melhor como a coparticipação funciona, não deixe de ler este post. Aqui explicamos rapidamente como são calculadas as taxas, quais as modalidades que oferecem essa opção e para quem ela vale a pena. Confira!

O que é um plano de saúde com coparticipação?

A coparticipação, como o nome já diz, indica que o paciente deve contribuir com o valor de cada serviço que venha a utilizar. Enfim, é uma modalidade de plano de saúde em que, além da mensalidade, o usuário paga um parte de cada consulta, exame, procedimento e até internação realizada.

Esse valor pode ser cobrado por meio de uma taxa fixo estipulada em contrato para cada tipo de serviço, ou representar uma porcentagem do valor que a operadora paga por ele. As regras são definidas por cada empresa, e a ANS fiscaliza para que não haja problemas e nem abusos.

Publicada pela ANS em junho de 2018, a Resolução Normativa nº 433 estabelece um percentual máximo que a operadora pode cobrar, determinando limites, mensal e anual, para a contribuição do consumidor. Além disso, isenta a incidência de cobrança sobre mais de 25 procedimentos como tratamentos de doenças crônicas — câncer e hemodiálise, por exemplo — e exames preventivos.

Quais são as suas principais características?

Para entender melhor como funcionam os planos de saúde com coparticipação, vamos abordar algumas de suas características em relação aos planos tradicionais. Acompanhe!

Cobertura

A cobertura de um plano como esse é a mesma, porém com mensalidades mais baixas, o que o torna aparentemente mais vantajoso. Entretanto, é preciso avaliar cada caso, de acordo com o contrato e com o perfil do usuário para saber se vale a pena.

É importante ressaltar que cada operador determina como será cobrado esse valor, podendo ser fixo ou percentual, porém, no caso de internação ou exames especializados somente é permitida a cobrança de uma taxa fixa, independente da patologia ou do número de dias que o paciente permaneça no hospital.

Benefícios

Sem dúvida o principal benefício para os usuários está na economia com as mensalidades em comparação com um plano tradicional. Por outro lado, como há um limite de cobrança, é possível se planejar em relação aos gastos com saúde, o que não seria possível com a utilização de serviços particulares.

Para as empresas representa a oportunidade de motivar funcionários, oferecendo um benefício de melhor qualidade, ou seja, um plano com melhor cobertura, sem onerar demais o orçamento da empresa. No caso de pequenas empresas pode viabilizar a oferta de plano de saúde, tornando-se uma solução para a gestão de benefícios. Além disso, reduz o risco de despesas extras em virtude de sinistralidade, uma vez que os beneficiários tendem a usar o plano com mais consciência, já que pagam pelo uso.

Valor dos planos

Como já mencionamos, as mensalidades são mais baratas do que o planos tradicionais, mas é preciso analisar a taxa de coparticipação cobrada por cada serviço para confirmar se essa diferença compensa.

Conforme a ANS, o valor de cobrança por consultas, exames etc não pode ultrapassar a taxa de 40%, porém, no caso de planos empresariais ela pode chegar a 60%, de acordo com o que for acordado em negociação com o sindicato.

Os limites, anual e mensal, também são maiores. Enquanto para os planos individuais o valor mensal não pode ultrapassar uma mensalidade, e o anual não pode ser maior do que 12x o valor da mensalidade, para planos empresariais esse teto chega a aumentar até 50%. O funcionário pode pagar até uma mensalidade em meia por mês em coparticipação e até 18 vezes o valor da mensalidade por ano.

Desconto quanto ao uso

Trata-se da possibilidade de o plano de saúde oferecer descontos, bônus e outras vantagens ao beneficiário que mantém bons hábitos de saúde, utilizando pouco os serviços oferecidos. Esse tipo de iniciativa também tem como objetivo aumentar adesão aos programas de saúde preventiva criados pelas operadoras.

Quando e para quem a coparticipação vale a pena?

Grande parte das operadoras oferece opções de plano de saúde com coparticipação, tanto nas modalidades PME e Empresarial quanto Individual e Familiar. No entanto, não é uma alternativa vantajosa para todos.

É preciso avaliar a frequência com que o usuário costuma necessitar de consultas médicas, realizar exames e buscar atendimento em emergências. Para idosos e famílias com filhos pequenos, por exemplo, não parece ser uma boa opção, em virtude da necessidade de acompanhamento médico mais regular.

Para aqueles que buscam assistência médica esporadicamente, em caso de necessidade ou para consultas de rotina, certamente a coparticipação representa uma boa economia. Especialmente porque para situações imprevistas que exijam internação, por exemplo, há um limite preestabelecido.

No caso das empresas, é importante analisar o perfil dos colaboradores para não acabar optando por uma situação que vai acarretar reclamações e problemas futuros. Afinal, o plano de saúde deve ser um benefício para o funcionário, gerando motivação, e não dores de cabeça.

Lembrando que mensalidades mais baixas são vantajosas não só para a empresa, mas também para o colaborador, já que em empresas menores, parte desse valor é repassado ao empregado.

Enfim, de uma maneira geral, os planos com coparticipação tendem a ser uma boa opção tanto para empresas quanto para seus colaboradores, que terão acesso a uma cobertura melhor e poderão se programar quanto aos gastos com saúde.

Diante dos valores praticados para planos individuais, dificilmente essa opção seria mais vantajosa do que aderir ao plano empresarial, mesmo com a coparticipação. Salvo casos específicos, a alternativa promete ser econômica para todos.

Agora que você já entendeu como funciona a coparticipação, que tal se aprofundar um pouco mais lendo nossas 7 dicas para reduzir a sinistralidade do plano de saúde empresarial. Esperamos que goste da leitura!

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